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母儿ABO血型不合

    母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫(isoimmunization)。1938年Darrow认识到胎儿血是致病的抗原。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少,此抗原通过胎盘进入母体,使母体发生同种免疫,产生的抗体再通过胎盘进入胎儿体内,引起胎儿、新生儿红细胞破坏,称新生儿溶血病。这类溶血性疾患仅发生在胎儿与早期新生儿,是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。该病因与免疫和遗传有关,故可连续数胎均得病。本病对孕妇无不良影响,对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡,或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生胆红素脑病。

母儿ABO血型不合应该如何治疗?
  (一)治疗
  由于检验诊断方法的不断完善,新生儿溶血病不但在出生后能确诊,而且在出生前也大都可以诊断。若能早期诊断并及时采取适当的治疗措施,不但可防止胎儿宫内死亡;并可避免出生后胆红素脑病的发生。
  1.妊娠期处理 预防死胎为血型不合防治中的关键,有以下措施:
  (1)以往分娩史、输血史:凡上一胎有病理性黄疸、贫血、或明确诊断为Rh溶血病者,或为水肿胎儿、死胎者,均应警惕本胎有发生血型不合溶血病的可能。
  (2)实验室检查:先检查孕妇血型,若为Rh阴性或O型,应检查丈夫血型。若夫妇血型不合则测孕妇抗体,此在Rh溶血病尤为重要。第1次测定一般可在妊娠第16周进行,作为抗体基础水平。然后于28~30周做第2次测定,以后隔2~4周重复1次以监测抗体上升速度。
  (3)预防性治疗:夫妇血型不合时,应对孕妇加强监护,设法提高胎儿抵抗力及孕妇免疫力。
  ①中药治疗:用茵陈蒿汤(茵陈30g,制大黄6g,黄芩15g,甘草3g)结合辨证加减,自抗体效价升高时起,每天1剂煎服,直至分娩。此方剂有抑制抗A、抗B和抗D抗体的作用。
  ②综合治疗:为提高胎儿抵抗力,于孕早、中、晚期各进行10天的综合治疗。包括25%葡萄糖液40ml及维生素C 500mg每天静注1次,维生素E 100mg,1次/d,氧吸入1次/d,每次20min。预产期前2周开始口服苯巴比妥10~30mg 3次/d,以加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力,减少新生儿胆红素脑病的发生。
  (4)胎儿宫内监护:定期B超检查,观察胎儿发育情况及有无水肿。如疑为溶血病或水肿胎儿,更须密切行B超检查,并在B超监护下行羊膜腔穿刺,进行诊断与治疗。
  (5)胎儿宫内输血:宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿,藉以延长胎龄,直至胎肺成熟,再进行终止妊娠。
  ①胎儿腹腔内输血:在孕22~34周间,取与胎儿同型且无抗体的血液50~100ml,在B超引导下,用长针刺入胎儿腹腔内注入。酌情1~4周进行1次。
  ②脐静脉输血:在B超引导下,行脐静脉穿刺,不仅可取血液检查胎儿血型,且可通过脐静脉直接注入血液。
  (6)血浆置换术:Rh血型不合孕妇,在孕中期(24~26孕周),胎儿水肿未出现前,可进行血浆置换术。300ml血浆可降低一个比数的滴定度。此法比直接胎儿宫内输血,或新生儿换血安全,但需血量较多。
  (7)终止妊娠的指征:妊娠越近预产期,抗体产生越多,对胎婴儿的危害也越大。原则为既防止死胎、又防止因过早终止妊娠而致早产儿死亡。根据过去分娩史、抗体效价滴定度、胎儿胎盘功能,以及参照羊水中胆红素含量(正常值为0.513~1.026μmol/L,如增加至3.42μmol/L,则提示胎儿有严重溶血)及L/S比值等加以综合考虑,以选择恰当的终止妊娠日期及方法。
  ABO血型不合者,病情较轻时,一般不需提前终止妊娠。如抗体效价达1∶512,提示溶血较严重,如胎儿已成熟可考虑提前终止妊娠。妊娠足月或近足月,预测胎儿已成熟,应适时引产,脱离母体的不良环境。
  2.分娩期处理 孕妇于预产期前2周提前入院。一般以自然分娩为原则,Rh血型不合需提前终止妊娠者可做剖宫产。临产后缩短第二产程。分娩后立即断脐以减少抗体进入新生儿体内。保留脐带6cm,以1∶1000呋喃西林纱布包裹,外套消毒塑料袋,以备插管换血用。胎盘端脐静脉采血,做血型、血常规、血细胞比容、网织红细胞、有核红细胞计数;另取不凝血5ml做直接Coomb试验、抗体释放试验、游离抗体试验。Rh血型不合者,于产后72h内给产妇肌注抗D人血丙种球蛋白300μg,以防下一胎发生胎婴儿溶血病。
  3.新生儿处理 多数患儿可不经特殊治疗而自愈。黄疸明显者,根据血胆红素情况予以:①蓝光疗法每天12h,分2次照射;②口服苯巴比妥5~8mg/(kg·d);血胆红素高者给予25%人血白蛋白静脉注射1g/(kg·d),使与游离胆红素结合,以减少胆红素脑病的发生;③25%葡萄糖静脉注射;④贫血严重者及时输血。

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